AVK ( médicaments anticoagulants oraux)PREVISCAN & COUMADINE

INTRODUCTION

Les AVK sont des médicaments anticoagulants oraux, très largement prescrits et souvent pour des périodes longues. Leur utilisation suppose une surveillance biologique régulière de leur efficacité en raison des risques hémorragiques.

PREVISCAN & COUMADINE

Questions / Réponses
Traitement anticoagulant oral par anti-vitamine k (AVK)
• Vous recevez un traitement anticoagulant oral par antivitamine K.
• Ce traitement vous est indispensable mais nécessite certaines précautions.
• Lisez attentivement ces informations qui peuvent vous aider à rendre votre
traitement plus efficace.
N’oubliez pas de vous procurer votre carnet d’information et de suivi auprès de
votre médecin, de votre biologiste ou de votre pharmacien.
Ce qu’il faut comprendre

143/147, bd Anatole France – F-93285 Saint-Denis cedex – tél. +33 (0)1 55 87 30 00 – http://www.afssaps.sante.fr 2 / 6
Ce qu’il faut savoir
16. Points à retenir
Ce qu’il faut comprendre
1. Qu’est-ce qu’un anti-vitamine k ?
Un anti-vitamine K est un médicament anti-coagulant, c’est-à-dire un médicament qui ralentit la coagulation.
Il agit en s’opposant à l’action de la vitamine K qui favorise la coagulation sanguine. C’est la raison pour
laquelle il s’appelle  » anti-vitamine K « .
Il se prend par voie orale, généralement sur une longue durée (plusieurs semaines, plusieurs mois, voire
toute la vie pour certaines maladies).
Son effet s’installe progressivement en 2 à 4 jours et disparaît également progressivement en quelques jours
après l’arrêt du traitement.
2. Quand prescrit-on un anti-vitamine k ?
Un anti-vitamine K est prescrit pour empêcher la formation ou l’extension ou la récidive d’une  » thrombose  »
ou d’une  » embolie « .
Une thrombose correspond à la formation d’un caillot de sang (ou  » thrombus « ) au niveau d’un vaisseau
sanguin ou au niveau du coeur.
Une embolie correspond au détachement du caillot de son lieu de formation et à sa migration, par
l’intermédiaire de la circulation sanguine, dans un vaisseau sanguin situé à distance, en particulier au niveau
du poumon.
Les principales circonstances nécessitant la prescription d’un anti-vitamine K sont :
• phlébite (caillot dans une veine) ou risque de phlébite,
• embolie pulmonaire ou risque d’embolie pulmonaire,
• certains troubles du rythme cardiaque (fibrillations auriculaires), anomalies ou prothèse des valves
cardiaques,
• certains infarctus du myocarde.
Il peut également être prescrit pour éviter qu’un cathéter ne se bouche.
3. Quels sont les risques d’un traitement anti-vitamine K?
Chez un patient traité, la prise d’anti-vitamine K expose à deux risques principaux :
• l’hémorragie liée à un surdosage,
• la thrombose liée à un sous-dosage.
Il est donc important de bien surveiller votre traitement pour qu’il soit équilibré.
4. Pourquoi faut-il surveiller son traitement ?
En début de traitement, il faut rechercher la dose appropriée à chaque patient car la même dose d’antivitamine
K ne provoque pas le même ralentissement de la coagulation chez tous les patients.
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Puis, il faut effectuer une surveillance régulière tout au long du traitement pour éviter un surdosage avec
risque d’hémorragie, ou un sous-dosage avec risque de thrombose.
Cette surveillance passe par le contrôle de l’INR.
5. Qu’est-ce qu’un INR ?
L’INR (International Normalized Ratio) est un examen de laboratoire réalisé à partir d’un prélèvement de
sang.
L’INR permet d’évaluer l’activité du traitement anti-vitamine K.
Il mesure le temps de coagulation d’un patient et le compare à celui d’un sujet qui ne reçoit pas de
traitement anti-vitamine K. Chez un sujet non traité, l’INR est égal à 1. Chez un patient traité par un antivitamine
K, plus le sang est  » liquide, fluide « , plus le temps de coagulation s’allonge et plus l’INR augmente
(c’est-à-dire est supérieur à 2).
Il est conseillé de toujours faire mesurer son INR dans le même laboratoire.
L’INR  » cible  » est la valeur d’INR à rechercher pour obtenir un traitement équilibré (sans risque d’hémorragie
ou de thrombose).
Ce qu’il faut surveiller
6. Quelles sont les valeurs d’INR à rechercher : INR « cible »?
Chez un patient nécessitant un traitement par anti-vitamine K, l’INR est adapté à chaque cas particulier.
L’INR  » cible  » dépend de la maladie pour laquelle le traitement est prescrit.
Dans la plupart des cas, l’INR doit se situer entre 2 et 3 (ce qui correspond à un sang qui mettra 2 à 3 fois
plus de temps à coaguler que celui d’un sujet non traité par anti-vitamine K) :
• un INR inférieur à 2 reflète une dose insuffisante,
• un INR supérieur à 3 peut correspondre à une dose trop forte, avec un risque potentiel
d’hémorragie.
Dans ces situations il faut contacter son médecin traitant.
Dans certains cas pour être traité efficacement, il est souhaitable d’obtenir un INR plus élevé compris entre 3
et 4,5.
Dans tous les cas, un INR supérieur à 5 est associé à un risque hémorragique accru.
Un traitement équilibré correspond à un INR stable retrouvé lors de plusieurs contrôles consécutifs pour une
même dose.
7. Quand doit-on contrôler son INR ?
En début de traitement, l’INR doit être mesuré fréquemment pour permettre de trouver la dose d’antivitamine
K qui convient jusqu’à ce que l’INR  » cible  » soit obtenu, et ce à plusieurs reprises.
Une fois que la dose appropriée est déterminée, la fréquence du contrôle de l’INR peut diminuer
progressivement, mais il devra être effectué au moins une fois par mois.
Certaines circonstances particulières peuvent provoquer un déséquilibre du traitement, en augmentant ou au
contraire en diminuant son effet anticoagulant. Ces circonstances, principalement représentées par la prise
simultanée de certains médicaments, nécessiteront des contrôles supplémentaires de l’INR afin d’adapter la
dose.
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8. Dans quels cas suspecte-t-on une hémorragie ?
Il faut suspecter une hémorragie dans les circonstances suivantes :
􀃖 Apparition d’un saignement, même s’il semble mineur :
• saignement des gencives,
• saignement du nez,
• hémorragie conjonctivale au niveau de l’oeil (oeil rouge),
• présence de sang dans les urines,
• règles anormalement abondantes,
• apparition d’hématomes (« bleus »),
• présence de sang rouge dans les selles, ou selles noires pouvant traduire la présence de sang
« digéré » dans les selles,
• vomissements ou crachats sanglants,
• saignement d’une plaie qui ne s’arrête pas.
􀃖 Apparition de signes pouvant évoquer un saignement interne, non visible :
• fatigue inhabituelle,
• essoufflement anormal,
• pâleur inhabituelle,
• mal de tête ne cédant pas au traitement habituel,
• malaise inexpliqué.
En cas de suspicion d’hémorragie, il faut contacter rapidement votre médecin traitant
Ce qu’il faut faire et ne pas faire
9. Peut-on prendre des médicaments en même temps qu’un anti-vitamine K ?
ll est dangereux de prendre d’autres médicaments que ceux prescrits par un médecin, car nombreux sont
ceux qui modifient l’action des anti-vitamine K :
• soit en augmentant leur effet (surdosage), avec risque d’hémorragie,
• soit en diminuant leur effet (sous-dosage), avec risque de thrombose
La règle, très simple, consiste à ne jamais utiliser de médicament qui n’ait été prescrit par un médecin. Il ne
faut jamais prendre un autre médicament de sa propre initiative, même ceux obtenus sans ordonnance (par
exemple, l’aspirine.
Cette règle s’applique en toutes circonstances, y compris dans des situations très banales, telles la
survenue d’une douleur, d’un rhumatisme ou d’une infection, qui doivent amener à consulter votre médecin
traitant.
10. Faut-il signaler que l’on prend un anti-vitamine K ?
Oui, pour éviter tout risque d’hémorragie, il faut toujours signaler toute prise d’anti-vitamine K au personnel
médical et paramédical :
• médecin,
• chirurgien,
• anesthésiste,
• dentiste,
• pharmacien,
• sage-femme,
• kinésithérapeute,
• infirmière,
• biologiste…
Portez toujours sur vous la carte mentionnant que vous prenez un anti-vitamine K figurant
au dos du carnet d’information de suivi remis par votre médecin, votre biologiste ou votre pharmacien .
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11. Que faire si on oublie de prendre son Anti-Vitamine K ?
ll ne faut jamais prendre deux prises d’anti-vitamine K dans la même journée (risque d’hémorragie).
La prise médicamenteuse  » oubliée  » peut être  » rattrapée  » dans un délai de 8 heures après l’heure
habituelle d’administration. Passé ce délai, il est préférable de  » sauter  » cette prise et de prendre la suivante
à l’heure habituelle, le lendemain.
Exemples :
• Si vous avez l’habitude de prendre votre traitement le soir vers 20 heures, en cas d’oubli, vous
pouvez prendre votre traitement jusqu’au coucher. Passé l’heure du coucher, il est préférable
d’attendre le lendemain soir vers 20 heures pour prendre votre traitement.
• Si vous avez l’habitude de prendre votre traitement à 16 heures, en cas d’oubli vous pouvez prendre
votre traitement jusqu’au coucher, sans dépasser minuit (16 h + 8 h = 24 h). Passé ce délai, il est
préférable d’attendre le lendemain 16 heures pour prendre votre traitement.
Afin d’éviter tout oubli, il est recommandé d’utiliser un pilulier-semainier.
Il faut prévenir votre médecin traitant en cas d’oubli.
Notez cet oubli dans votre carnet de suivi car il faut en informer votre médecin traitant.
12. Que faire en cas d’infection ?
En cas d’infection (fièvre, grippe, angine, …), il faut consulter un médecin et lui signaler la prise d’antivitamine
K, afin de ne pas déséquilibrer le traitement.
13. Que faire en cas de grossesse ou de souhait de grossesse ?
En général, l’utilisation des anti-vitamines K est déconseillé pendant la grossesse parce que ces
médicaments peuvent avoir une influence néfaste sur le bon déroulement de celle-ci. Il est important que
vous préveniez votre médecin si vous souhaitez entreprendre une grossesse ou si vous découvrez être
enceinte.
14. Quelles sont les consignes à connaître pour éviter une hémorragie ?
Pour éviter une hémorragie, il faut :
• signaler la prise d’anti-vitamine K au personnel médical et paramédical,
• éviter les sports ou les comportements violents susceptibles d’entraîner des traumatismes qui
pourraient déclencher un saignement,
• éviter les injections par voie intramusculaire susceptibles d’entraîner un hématome,
• manipuler avec beaucoup de précaution les objets tranchants.
15. Faut-il changer son alimentation lorsque l’on est traité par Anti-Vitamine K ?
Non, cependant il faut savoir que certains aliments sont riches en vitamine K : brocolis, laitue,
épinards, choux, choux-fleurs, choux de Bruxelles.
En théorie, ces aliments peuvent diminuer l’effet de l’anti-vitamine K. Cependant, en pratique, ils ne sont pas
interdits, à condition de les répartir régulièrement dans l’alimentation et de les consommer sans excès.
Le jeûne augmente l’effet anticoagulant.
En cas d’intoxication aiguë par l’alcool, l’effet anticoagulant est augmenté ; en cas d’intoxication chronique,
l’effet est diminué.
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Ce qu’il faut savoir
16. Points à retenir
Pour une efficacité optimale tout en prenant un minimum de risque, il est essentiel de retenir les points
suivants :
• un traitement anti-vitamine K doit être pris tous les jours à la même heure (le soir de préférence),
• il doit être équilibré : un surdosage est lié à un risque d’hémorragie et un sous-dosage à un risque
de thrombose,
• il doit être surveillé par le contrôle de l’INR au moins une fois par mois, si possible effectué dans le
même laboratoire,
• l’INR cible se situe généralement entre 2 et 3,
• en cas de signes d’hémorragie, il faut immédiatement prendre contact avec un médecin,
• il ne faut pas prendre d’autres médicaments de sa propre initiative.
Tous ces points vous sont rappelés dans le carnet d’information et de suivi remis par votre médecin,
votre biologiste ou votre pharmacien.

Lexique de PRÉVISCAN

Mis à jour : Mardi, 13 Décembre 2011.

LEXIQUE

accident thromboembolique
Accident qui résulte de l’obstruction (embolie) d’un vaisseau sanguin par un caillot (thrombus).Le vaisseau peut être une artère : il s’agit alors d’une embolie artérielle, qui provoque une ischémie (privation de sang oxygéné) dans la région que cette artère irriguait. Une ischémie grave aboutit à la mort des tissus privés d’oxygène : l’infarctus. Heureusement, dans de nombreux cas, une artère voisine permet d’éviter l’infarctus en apportant du sang oxygéné dans la région victime de l’ischémie.Le cœur est irrigué par les artères coronaires qui ont la propriété d’être peu reliées entre elles, ce qui explique la gravité d’un accident thromboembolique coronarien : une partie du muscle cardiaque, le myocarde, est détruite (infarctus du myocarde).L’obstruction d’une veine est moins grave, car les veines assurent le retour du sang chargé de gaz carbonique vers le cœur. L’obstruction d’une veine est généralement appelée thrombophlébite. La gravité d’une thrombophlébite, ou phlébite, tient à la possibilité pour un caillot de se détacher de la veine et d’être emporté par le sang veineux jusqu’au cœur. Après avoir traversé l’oreillette droite et le ventricule droit, ce caillot va pénétrer dans une artère pulmonaire et obstruer un vaisseau sanguin, provoquant une embolie pulmonaire et un infarctus pulmonaire.
allergie
Réaction cutanée (démangeaisons, boutons, gonflement) ou malaise général apparaissant après un contact avec une substance particulière, l’utilisation d’un médicament ou l’ingestion d’un aliment. Les principales formes d’allergie sont l’eczéma, l’urticaire, l’asthme, l’œdème de Quincke et le choc allergique (choc anaphylactique). L’allergie alimentaire peut également se traduire par des troubles digestifs.
anticoagulant
Médicament qui empêche le sang de coaguler et qui prévient donc la formation de caillots dans les vaisseaux sanguins.Les anticoagulants sont utilisés pour traiter ou prévenir les phlébites, les embolies pulmonaires, certains infarctus. Ils permettent aussi d’empêcher la formation de caillots dans le cœur lors de troubles du rythme comme la fibrillation auriculaire ou en cas de valve cardiaque artificielle.Il existe deux grand types d’anticoagulants :

  • les anticoagulants oraux, qui bloquent l’action de la vitamine K (antivitamine K, ou AVK) et dont l’efficacité est contrôlée par un dosage sanguin : l’INR (anciennement TP) ;
  • les anticoagulants injectables, dérivés de l’héparine, dont l’efficacité peut être contrôlée par le dosage sanguin de l’activité anti-Xa, le Temps de Howell (TH) ou le Temps de Cephalin Kaolin (TCK) suivant les produits utilisés. Un dosage régulier des plaquettes sanguines est nécessaire pendant toute la durée d’utilisation d’un dérivé de l’héparine.
antivitamine K
Famille d’anticoagulants oraux qui agissent en bloquant l’action de la vitamine K, nécessaire à la formation des caillots. Ces médicaments fluidifient le sang en abaissant le taux de prothrombine.Abréviation : AVK.
hémorragie
Perte de sang à partir d’une artère ou d’une veine. Une hémorragie peut être externe, mais également interne et passer inaperçue.
INR
Abréviation d’International Normalized Ratio. Expression normalisée du taux de prothrombine, l’INR permet de limiter les variations de résultats d’un laboratoire d’analyses à l’autre. Il est utilisé pour contrôler l’efficacité d’un traitement anticoagulant oral par antivitamine K. Il varie de 1 (absence d’effet anticoagulant) à 5 et plus (effet anticoagulant maximal et apparition d’un risque d’hémorragie).Dans la majorité des cas, l’objectif recherché est un INR compris entre 2 et 3.Lorsque l’INR est inférieur à 2, le traitement est insuffisant et justifie une augmentation de la posologie.Lorsque l’INR est supérieur à 3, le traitement est excessif et augmente le risque d’hémorragie ; la posologie doit être diminuée.Dans certaines situations à haut risque d’accident thromboembolique comme le port de prothèses cardiaques, un INR supérieur à 3 peut être nécessaire pour apporter une protection suffisante.Les modifications de posologies doivent être minimes et leur effet ne se fera sentir sur l’INR qu’après plusieurs jours (délai variable suivant les médicaments) ; elles sont généralement décidées par le médecin. En cas d’INR supérieur à 3,5 le médecin doit être joint avant la prise suivante pour dicter la conduite à tenir. En cas d’INR supérieur à 5, le risque hémorragique est important et peut nécessiter une correction urgente par un traitement spécifique : joindre rapidement un médecin ou à défaut un service d’aide médicale urgente.Du fait de fréquentes interactions médicamenteuses, un INR de contrôle devrait être pratiqué 3 à 4 jours après la prescription de tout nouveau médicament pris de façon régulière par une personne en traitement anticoagulant.L’INR n’est pas adapté à la surveillance des traitements anticoagulants injectables.
insuffisance hépatique
Incapacité du foie à remplir sa fonction, qui est essentiellement l’élimination de certains déchets, mais également la synthèse de nombreuses substances biologiques indispensables à l’organisme : albumine, cholestérol et facteurs de la coagulation (vitamine K, etc.).
insuffisance rénale
Incapacité des reins à éliminer les déchets ou les substances médicamenteuses. Une insuffisance rénale avancée ne se traduit pas forcément par une diminution de la quantité d’urine éliminée. Seuls une prise de sang et le dosage de la créatinine peuvent révéler cette maladie.
posologie
Quantité et répartition de la dose d’un médicament en fonction de l’âge, du poids et de l’état général du malade.
réaction allergique
Réaction due à l’hypersensibilité de l’organisme à un médicament. Les réactions allergiques peuvent prendre des aspects très variés : urticaire, œdème de Quincke, eczéma, éruption de boutons rappelant la rougeole, etc. Le choc anaphylactique est une réaction allergique généralisée qui provoque un malaise par chute brutale de la tension artérielle.
thrombose
Formation d’un caillot dans une veine, une artère ou dans l’une des cavités du cœur.
traitement curatif
Traitement destiné à soigner une maladie déclarée, et qui vise la guérison. Dans la majorité des cas, le traitement curatif s’attaque à la cause de la maladie.
traitement préventif
Traitement destiné à prévenir une maladie (synonyme : prophylaxie), ou à limiter la fréquence des crises ou des poussées dans une maladie chronique.
vitamine
Substance indispensable à la croissance et au bon fonctionnement de l’organisme. Les besoins en vitamines sont normalement couverts par une alimentation variée. Dans les pays développés, seule la carence en vitamine D, chez le jeune enfant ou le vieillard peu exposés au soleil, justifie une supplémentation systématique. Un apport supérieur aux besoins, par des médicaments notamment, peut être à l’origine d’un surdosage et de troubles divers (vitamines A et D essentiellement).
voie
  • Chemin (voie d’administration) utilisé pour administrer les médicaments : voie orale, sublinguale, sous-cutanée, intramusculaire, intraveineuse, intradermique, transdermique.
  • Ensemble d’organes creux permettant le passage de l’air (voies respiratoires), des aliments (voies digestives), des urines (voies urinaires), de la bile (voies biliaires), etc.


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1 – PHARMACOLOGIE DES AVK
1.1 Rôle des AVK dans la synthèse des facteurs de coagulation
La vitamine K intervient dans la synthèse, par le foie de 4 molécules de la coagulation, les facteurs II, VII, IX et X, et de 2 inhibiteurs de la coagulation, la protéine C et la protéine S
La vitamine K est un cofacteur de la carboxylase ; la gamma-carboxylation permet la fixation des facteurs sur les phospholipides des membranes cellulaires.
Les AVK empêchent le mécanisme de réduction de la vitamine K (n’est pas active quand elle est oxydée), empêchant ainsi la synthèse des facteurs vitamine K dépendants. 90% de la vitamine K absorbée circule liée à l’albumine, et donc inactive, cela explique l’action prolongée des AVK après arrêt du traitement.
1.2 Facteurs qui influencent l’efficacité des AVK
Il y a un équilibre entre vitamine K et les AVK au niveau de l’hépatocyte. Tout facteur qui influence le cycle normal de la vitamine K peut modifier cet équilibre (augmentation de l’apport par l’alimentation…). Un grand nombre de médicaments interfère avec le métabolisme et la pharmacodynamique des AVK, entraînant soit une potentialisation (anti inflammatoires), soit une inhibition (inducteurs enzymatiques, anti-épileptiques par exemple) de l’activité des AVK.
1.3 Différents types d’AVK
Plusieurs catégories d’AVK selon leur nature, délai d’action ou demi-vie.
On peut distinguer les AVK à demi-vie courte (Acénocoumarol, Sintrom) ou longue (Tiocoumarol, Préviscan) qui procurent une anticoagulation plus stable et plus prolongée. Les posologies dépendent de la molécule et de la sensibilité du malade à ce médicament. Cette sensibilité est imprévisible et donc, la posologie doit être adaptée et contrôlée régulièrement en fonction des tests de coagulation. Il existe grossièrement une équivalence thérapeutique entre les comprimés de chaque AVK.


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2 – SURVEILLANCE D’UN TRAITEMENT PAR AVK
Expérience : Du plasma placé dans un tube siliconé et présence d’un chélateur du calcium ne coagule pas avant 30 à 60 minutes. Si on ajoute du  » facteur tissulaire  » ou thromboplastine (extrait de cerveau animal) et du calcium, la coagulation se réalise en 12 secondes (11 à 13). C’est le temps de Quick. Cette coagulation est le résultat de l’activation du facteur VII par la thromboplastine, le VIIa active le X, le Xa active le II et le IIa transforme le fibrinogène en fibrine. Chez un patient sous AVK, cette cascade de réaction se fait plus lentement et si le temps de Quick est 4 fois plus grand, on peut dire que l’activité de la thromboplastine est de 0.25 par rapport à la normale : on dit que le  » taux de prothrombine  » est de 25%. Le temps de Quick (et donc le taux de prothrombine) est très dépendant du type de thromboplastine utilisé : l’INR (international normalized ratio) permet d’exprimer l’action des AVK en tenant compte du type de thromboplastine et désormais, on surveille l’activité biologique des AVK uniquement par l’INR. La détermination de l’INR prend en compte un index international de sensibilité (ISI) : INR = (temps de Quick du patient / temps de Quick normal)ISI
L’INR permet ainsi de définir un niveau d’anticoagulation modéré (INR entre 2 et 3) ou élevé (INR entre 3 et 4.5). Le temps de céphaline activé (TCA) est aussi affecté par le traitement AVK, mais moins sensible que le Temps de Quick. Il est donc inutile de le mesurer en routine, sauf en cas de surdosage où il donne un renseignement supplémentaire sur le degré d’hypo-coagulabilité ou lors d’un relais héparine-AVK.


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3 – CAS PRATIQUE D’UN TRAITEMENT PAR AVK
3.1 – 3.1 Un bilan d’hémostase pré thérapeutique est nécessaire, un trouble de la coagulation pourrait contre indiquer ce traitement.
3.2 – Il ne faut pas utiliser de dose de charge au début du traitement car la sensibilité du malade aux AVK est imprévisible. On débute par un comprimé par jour, de préférence le soir pour que la dose puisse être modifiée sans délai lors d’un contrôle dans la journée. Le premier INR doit être demandé après la troisième prise puis tous les jours jusqu’à l’équilibre du traitement, puis à 48 h d’intervalle, puis tous les 7 et 15 jours. Enfin, en routine, tous les mois.
3.3 – Toute modification doit être progressive, par modification de ¼ de comprimé. En cas de surdosage, facteur risquant de modifier l’équilibre ou signe hémorragique, il faut demander un contrôle biologique.
3.4 – Il existe des rares cas de résistance aux AVK : il faut, bien sûr, surveiller l’observance du traitement et augmenter progressive les doses, sans dépasser 3 fois les doses normales. Au delà, une prise en charge hospitalière est conseillée.
3.5 – Femme enceinte : les AVK peuvent passer la barrière placentaire et sont contre indiqués pendant le premier trimestre. Du fait du risque hémorragique, ils sont aussi contre indiqués pendant le 3ème trimestre et donc ne peuvent être prescrits que pendant le second trimestre de la grossesse


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4 – MODALITES DU RELAIS HEPARINE-AVK
Les modalités d’équilibre du traitement sont valables lors d’un relais héparine AVK, pendant lequel il faut contrôler le TP, INR et TCA. L’arrêt de l’héparine sera effectif dès que l’INR sera dans la zone cible.
Lors d’un relais Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) – AVK, il n’est pas utile de mesurer le TCA, en pratique les 2 traitements sont associés pendant 2 à 5 jours.
En cas de nécessité d’interrompre le traitement AVK (pour réaliser des explorations invasives ou traitements chirurgicaux), il faut interrompre les AVK 4 à 5 jours avant le geste et débuter un traitement par HBPM (énoxaparine 1mg/kg/12 heures) 36 heures après l’arrêt des AVK. Le délai d ‘arrêt des AVK peut être réduit en administrant de la vitamine K1, l’effet des AVK est inhibé en 24 à 48 heures.


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5 – INCIDENTS ET ACCIDENTS DES AVK ET CONDUITE A TENIR
5.1 – Effets d’intolérance digestive exceptionnels

5.2 – Effets secondaires cutanés : rash ou rares nécroses cutanées au début du traitement. Se produisent chez des patients ayant un déficit congénital en protéine C. En raison de la demi-vie courte de la protéine C, le taux s’effondre avant l’action sur les facteurs de coagulation entraînant des phénomènes de micro thrombose capillaire, responsables des lésions cutanées.
5.3 – Accidents hémorragiques des AVK : c’est le problème majeur des AVK. Les accidents hémorragiques sous AVK se rencontrent dans 2 circonstances :
– Il existe une lésion hémorragique méconnue (ulcère gastro-duodénal, fibrome utérin, anévrisme cérébral par exemple) avec un traitement AVK bien équilibré.
– Il s’agit d’un surdosage en AVK (le plus souvent) : le risque hémorragique est dépendant du niveau d’anticoagulation : l’étude EAFT a montré que le risque hémorragique est de 1%/an avec INR entre 2 et 2.9, risque = 3%/an quand l’INR est entre 3 et 3.9 et risque de 4% pour un INR entre 4 et 4.9. Quand l’INR >5, le risque est de 50%/an !
– En cas d’hémorragie, l’attitude dépend du tableau clinique et de l’INR :
Si tableau hémorragique non majeur, quel que soit l’INR, il faut compenser par du plasma, PPSB et transfuser si nécessaire.
Si tableau hémorragique non majeur (ou pas d’hémorragie) :
Si l’INR est en dessous de 5, supprimer une ou deux prises et re-contrôler
Si l’INR est entre 5 et 9 administrer de la vitamine K (5 à 10mg en IV) et selon l’importance du tableau hémorragique, du plasma frais ou du PPSB pour normaliser le bilan de coagulation.
Si l’INR>9, même en absence de signe hémorragique, il faut donner des AVK, s’il existe un risque hémorragique par ailleurs, il faut corriger par plasma frais ou PPSB.
5.4 – La gravité des accidents hémorragiques sous AVK explique les contre indications à ce traitement :
Déficit de coagulation
HTA non contrôlée
AVC récent
Ulcère gastro-duodénal hémorragique
Fibrome utérin hémorragique
Insuffisance hépato cellulaire


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6 – PRINCIPALES INDICATIONS ET NIVEAUX D’ANTICOAGULATION (Recommandations de la conférence de consensus de l’ACCP 2001)
6.1 – Prévention de la maladie thromboembolique veineuse (TEV)
La prévention de la maladie TEV est réalisée le plus souvent par l’héparine standard ou de bas poids moléculaire. En post opératoire, les AVK peuvent être utilisés avec un INR entre 2 et 3. Chez les patients porteurs d’un cathéter central à demeure, la prophylaxie de la thrombose peut justifier les AVK avec un INR autour de 1.5.
6.2 – Traitement des thromboses veineuses ou de l’embolie pulmonaire
Le relais après l’héparine doit être entrepris le plus tôt possible (pour éviter un traitement par héparine de plus de 8 jours, risque de thrombopénie induite par l’héparine). L’INR cible après maladie TEV est entre 2 et 3, et le traitement est à poursuivre pendant 6 ou 12 mois ou indéfiniment en fonction du contexte clinique (étude DURAC 1995, recommandations de la Société Française de Cardiologie 1997, et étude multicentrique de Schulman 1997 pour le traitement à durée indéterminée).

6.3 – Prothèses valvulaires
Les prothèses mitrales sont plus emboligènes que les prothèses aortiques et les prothèses mécaniques plus que les prothèses biologiques.
– Pour le traitement prophylactique de la thrombose de prothèse ou de l’accident vasculaire cérébral, en cas de prothèse biologique et quand il n’y a pas de risque thromboembolique autre (AC/FA par exemple), le traitement AVK n’est pas obligatoire, sauf dans les trois mois suivant l’implantation avec INR cible entre 2 et 3.
– Pour les prothèses mécaniques, les AVK sont obligatoires et ne peuvent pas être remplacés par des anti-agrégants plaquettaires (réduit de 75% le risque d’embolie majeure, risque hémorragique de 4%).
– Prothèse à ailette en position aortique, sans autre facteur emboligène : INR entre 2 et 3 (résultat de l’étude AREVA 1996).
– Prothèse mitrale quel que soit le modèle, prothèses multiples, prothèse aortique de première génération, antécédent embolique ou présence d’un autre facteur de risque (AC/FA , insuffisance cardiaque), l’INR doit être entre 2.5 et 3.5 Une anticoagulation plus intense n’apporte pas de bénéfice et augmente le risque hémorragique.
6.4 – Fibrillation atriale
AC/FA augmente (x5) le risque embolique ce qui justifie un traitement par AVK, en prévention primaire comme en prévention secondaire. De nombreux essais et deux méta-analyses ont démontré le bénéfice de ce traitement, en séparant cependant certains sous groupes (méta-analyse des Atrial Fibrilliation Investigators 1994 et méta analyse de Morley 1996, recommandations de l’ACCP et de l’ACC-AHA-ESC 2001).
La stratification du risque et les recommandations sont basées sur les recommandations de l’ACC-AHA-ESC.
Recommandations pour le traitement anti-thrombotique chez les malades en fibrillation auriculaire

Classe I (Recommandations faisant l’unanimité des experts)
1. Un traitement anti-thrombotique (traitement anticoagulant oral ou aspirine) doit être prescrit en vue de prévenir les complications thrombo-emboliques à tous les patients en fibrillation auriculaire à l’exception de ceux qui ont une fibrillation auriculaire isolée.
2. La sélection du traitement anti-thrombotique doit être individualisée, en fonction du risque absolu d’accident ischémique et de saignement, du rapport risque-bénéfice pour chaque patient pris individuellement.
3. Un traitement anti-coagulant oral est recommandé à une dose susceptible d’obtenir un INR entre 2 et 3 chez les patients à haut risque d’accident vasculaire en l’absence de contre-indication.
4. L’aspirine à une dose de 325mg journellement est une alternative au traitement anticoagulant oral chez les patients à bas risque ou chez les patients avec contre-indication au traitement anti-coagulant oral.
5. Chez les patients en fibrillation auriculaire avec valvulopathie rhumatismale ou prothèse valvulaire mécanique ou biologique, un traitement anticoagulant oral doit être prescrit avec un INR adapté en fonction du type de prothèse, mais qui ne peut en aucun cas être inférieur à 2 à 3.
Classe IIa (Recommandations acceptées par la majorité des experts)
1. Chez des patients de plus de 75 ans sans contre-indication au traitement anti-coagulant mais considérés à haut risque de complication hémorragique, le traitement anticoagulant oral à titre préventif doit être prescrit avec un INR cible de 2 (1.6-2.5).

2. Les règles du traitement anti-thrombotique (anticoagulant ou anti-plaquettaire) chez les patients avec flutter auriculaire sont les mêmes que celles de la fibrillation auriculaire.
3. Les recommandations pour la fibrillation auriculaire paroxystique sont les mêmes que pour la fibrillation auriculaire permanente

Classe IIb (Recommandations ne faisant pas l’unanimité chez les experts)
1. L’interruption du traitement anticoagulant pour une période d’une semaine ou moins en raison de geste chirurgical ou de procédure invasive comportant un risque de saignement est possible sans substitution par l’héparine pour les patients en fibrillation auriculaire mais qui ne sont pas porteurs de prothèse valvulaire cardiaque.
2. Chez les patients à haut risque ou lorsque l’interruption du traitement anticoagulant doit être supérieure à une semaine, le relais par héparine non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire doit être prévu.
3. Chez les patients avec maladie coronaire soumis à anticoagulation, les mêmes critères s’appliquent que chez les malades sans maladie coronaire.
De petites doses d’aspirine (75mg par jour) ou de clopidogrel (75mg par jour) peuvent être données de façon simultanée au traitement anticoagulant mais ces stratégies n’ont pas fait l’objet d’une évaluation extensive et peuvent être associées avec un risque de saignement élevé.
4. L’aspirine n’est pas jugée indispensable pour la prévention des accidents ischémiques chez les patients de moins de 60 ans sans facteur de risque (fibrillation auriculaire isolée).

Recommandations pour le traitement anti-thrombotique chez les malades en fibrillation auriculaire (cf. tableau )

6.5 – Infarctus du myocarde en cas de thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche majeure, anévrisme : INR cible entre 2 et 3.
6.6 – Maladies vasculaires périphériques.
Les AVK n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans cette indication, le traitement anti plaquettaire par contre est efficace.
6.7 – Pathologies de l’hémostase, états thrombophiliques congénitaux ou acquis.
Les états thrombophiliques exposent au risque de maladie TEV ou artérielle et justifient un traitement anticoagulant par AVK au long cours, généralement avec un INR cible entre 2 et 3. toutes les anomalies congénitales de la coagulation ne justifient pas d’un traitement anticoagulant : les porteurs d’une mutation homozygote du facteur V, syndrome des anticorps antiphospholipides, déficit en protéine C ou S ayant présenté une thrombose veineuse ou embolie pulmonaire doivent avoir une anticoagulation à durée indéterminée. Par contre, une mutation hétérozygote du facteur V ou du gène G20210A de la prothrombine ne justifie pas une anticoagulation permanente.
En cas de relais héparine-AVK, des précautions s’imposent vis à vis du risque de nécrose cutanée.


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CONCLUSIONS
Il existe de nombreuses indications de traitement par AVK au long cours. Dans la plupart des cas, (exception des prothèses valvulaires mécaniques), l’INR doit se situer entre 2 et 3, correspondant à une anticoagulation modérée. La fréquence des modifications du niveau d’anticoagulation, leur caractère non prévisible et la gravité potentielle des hémorragies sous AVK justifient un contrôle biologique régulier et l’éducation des patients quant à la conduite à tenir en cas de sur ou sous-dosage.

CE QU’IL FAUT RETENIR SUR LES AVK

Les antivitamines K inhibent la synthèse de 4 facteurs de la coagulation (II, VII, IX et X) et de 2 protéines anticoagulantes (protéine C et S). Un grand nombre de médicament interfère avec le métabolisme des AVK.
La surveillance du traitement est indispensable et passe par la détermination de l’INR. En fonction de l’INR, on défini deux niveaux d’anticoagulation : modérée (INR entre 2 et 3) et importante (INR entre 2.5 et 3.5)
Un bilan d’hémostase doit être réalisé avant l’initiation d’un traitement AVK. Il ne faut pas prescrire de dose de charge. L’INR doit être mesuré toutes les 48 heure à l’instauration du traitement puis tous les 15 jours.
Les hémorragies sont les principales complications du traitement. Elles surviennent soit en cas de surdosage , soit en cas de lésion hémorragique. Elles justifient les contrôles réguliers du niveau d’anticoagulation. L’existence de lésions potentiellement hémorragiques est une contre indication aux AVK.
Les principales indications sont :
A. Prévention de la maladie thrombo embolique veineuse (INR 2-3)
B. Traitement de la maladie thrombo embolique veineuse (INR 2-3)
C. Prothèses valvulaires mécaniques en position mitrale (INR 2.5-3.5)
D. Prothèse valvulaire mécanique (à ailettes) en position aortique (INR 2-3)
E. Prothèse valvulaire avec autre facteur de risque d’AVC (INR 2.5-3.5)
F. Fibrillation auriculaire : cf. Tableau
Parmi les anomalies de la coagulation, seules les mutations homozygote du facteur V, syndrome des anticorps antiphospholipides, déficit en protéine C ou S nécessitent un traitement anticoagulant permanent dans les suites d’un accident thrombotique.


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+
TP, TQ, taux de prothrombine, temps de Quick en l’absence de traitement par anti-vitamines K, AVK.

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INRatio® 2 est unique. C’est actuellement le seul analyseur qui offre 2 contrôles qualitatifs intégrés.

Previscan

Nom commercial

PREVISCAN

Dénomination commune internationale (DCI)

fluindione

Présentation

Comprimé sécable dosé à 20 mg.

Indications

– Prévention de la maladie thromboembolique : traitement d’une durée minimale de 3 mois.
– Prothèses valvulaires cardiaques mécaniques, maladies des valves cardiaques, troubles du rythme cardiaque comme la fibrillation auriculaire, certaines complications de l’infarctus du myocarde comme l’insuffisance cardiaque, l’anévrysme du ventricule, les embolies récidivantes…

Posologie

Très variable, en fonction des individus et de la pathologie traitée.
Au début, 20 mg par jour en 1 prise puis ajustement des doses pour obtenir un INR dans les objectifs définis.

Modalités d’administration

VOIE ORALE : une prise le soir.

En cas d’oubli

Si l’oubli du PREVISCAN date de moins de 12 heures, prenez la dose habituelle.
Au-delà de 12 heures, il convient d’attendre la prochaine prise.
Prévenir votre médecin dès que vous oubliez une prise.
Attention : Ne pas doubler la dose de PREVISCAN.

Surdosage

Contacter en urgence votre médecin.
En cas d’intoxication aiguë (prise massive), APPELER LE 15 (SAMU).

Arrêt du traitement

NE PAS ARRÊTER SANS AVIS MÉDICAL : risque de récidive ou d’apparition de la thrombose et/ou d’embolie.

En cas de grossesse

Utilisation fortement déconseillée pendant la grossesse surtout au premier trimestre (3 premiers mois) et les 15 derniers jours. Si un risque vital existe pour la mère et que les autres anticoagulants ne peuvent être prescrits, on peut éventuellement discuter de l’administration de ce médicament.
– En cas d’allaitement : contre-indiqué.

Cas particulier :

– Enfant : utilisation possible. Cependant l’initiation et la surveillance du traitement relèvent d’un service spécialisé. Les AVK sont à éviter autant que possible chez le nourrisson de moins d’un mois.- Personne âgée : la posologie de départ sera diminuée de moitié. Le bénéfice de ce traitement sera discuté avant son instauration.- Sportifs : ce médicament contre-indique la pratique de certains sports.

Précautions d’emploi

Ce traitement a pour objectif de fluidifier le sang.
– La prise du traitement se fera toujours le soir.
– Le traitement nécessite une surveillance régulière (quand le traitement est équilibré : tous les mois) qui se fait en mesurant l’INR lors d’une prise de sang.
L’objectif de l’INR se situe en général entre 2 et 3 (sauf cas particulier comme la prévention de la maladie thromboembolique chez les individus porteurs d’une prothèse valvulaire mécanique). Un INR en dessous de 2 expose au risque de récidive de la thrombose et/ou de l’embolie (le sang n’est pas assez fluide), un INR au dessus de 3 expose au risque d’hémorragie (le sang est trop fluide).
Vous devez avoir sur vous une carte de patient sous AVK. Reportez vos INR dans ce carnet de suivi.
– Certains médicaments risque de déséquilibrer l’INR. Ainsi l’aspirine et les anti inflammatoire non stéroïdiens comme l’APRANAX ou l’IBUPROFENE sont contre-indiqués. Lors de toute nouvelle prescription, vous devez avertir votre médecin que vous êtes traité par PREVISCAN et ne pas prendre de médicament sans un avis médical. (Le paracétamol est autorisé). Vous devez également avertir votre dentiste ou le chirurgien si une intervention est prévue.
– Les injections intramusculaires sont contre-indiquées, de même que les sports à risque.Vous devez avoir une alimentation équilibrée. Vous pouvez manger les aliments riches en vitamine K (farines de poisson, foie et autres abats, choux, navets, laitue, brocolis, cresson, épinards et tous les légumes à feuilles vertes, viandes) mais sans excès.
D’autre part, l’intoxication aiguë par l’alcool (« cuite ») augmente l’effet du traitement et l’effet anticoagulant alors qu’une intoxication chronique (alcoolisme) les diminue. Il est donc préférable de ne pas boire d’alcool pendant le traitement ou alors exceptionnellement et de façon tout à fait modérée.
– En raison du délai d’efficacité du traitement, ce médicament ne peut constituer à lui seul un traitement anticoagulant d’attaque, qui sera réalisé par l’héparine entière ou fractionnée.
– Attention chez le sujet âgé, insuffisant hépatique ou rénal, dénutri ou avec un taux de protéines sanguin bas, en cas d’hypertension artérielle ou d’antécédents d’ulcères digestifs : surveillance accrue de l’INR.
– Ne pas arrêter brutalement le traitement.

Interactions médicamenteuses

ELLES SONT TRÈS NOMBREUSES, ON RETIENDRA :
– ASSOCIATIONS CONTRE INDIQUÉES : injections et/ou ponctions par voie intra musculaire, intra artérielle, intra articulaire, aspirine et dérivés à forte dose (pas la dose utilisée dans la prévention de l’infarctus ou de l’attaque, inférieure ou égale à 300 mg par jour), DAKTARIN.
– ASSOCIATIONS DÉCONSEILLÉES : anti-inflammatoires non stéroïdiens et aspirine et dérivés à faible dose (dose utilisée dans la prévention de l’infarctus ou de l’attaque, inférieure ou égale à 300 mg par jour), CEBENICOL, TICLID…
PAR MESURE DE PRÉCAUTION, DEMANDEZ L’AVIS À VOTRE MÉDECIN POUR TOUTE PRISE D’UN MÉDICAMENT INHABITUEL ET PRÉCISER À CHAQUE NOUVELLE PRESCRIPTION QUE VOUS PRENEZ CE MÉDICAMENT.

Effets secondaires

Risque hémorragique en cas de surdosage, qui peut survenir à n’importe quel moment du traitement : importance des contrôles réguliers de l’INR.
Douleurs gastriques, nausées, vomissements, diarrhée, éruptions cutanées, perte des cheveux.
Exceptionnellement inefficacité par résistance génétique au traitement.

Principe d’action

Ce médicament est un anticoagulant d’action différée qui agit en empêchant la formation par le foie des formes actives des facteurs de la coagulation dépendants de la vitamine K.
Ce médicament a une action lente en 36 à 72 heures et son effet persiste 3 à 4 jours.

Délivrance

Sur ordonnance.
Août 2007.

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Recommandations :

Pour soigner une maladie, il est indispensable de consulter un médecin.
Lire attentivement le mode d’emploi de l’appareil, les notices des tests et consommables AVANT tout emploi.

Description : http://www.linguee.com/img3/qual_warnGreyBG.png?r=1 Mise en garde : Contactez votre prestataire de soins de santé si vous avez des questions concernant le résultat de votre test et les mesures que vous devez prendre.

Description : http://www.linguee.com/img3/qual_warnGreyBG.png?r=1 Mise en garde : Consultez toujours votre prestataire de soins de santé avant de configurer votre propre fourchette cible INR. Si vos résultats sont hors de la fourchette cible, ou s’ils se trouvent à l’intérieur de la fourchette mais ne correspondent pas à votre état clinique actuel ( ex : vous avez des symptômes tels que saignement ou hématomes), suivez les consignes de votre prestataire de soins de santé pour toute action corrective.

Description : http://grandviewmedical.com/i17976.jpg

Vidéo –pilot / pr

La vitamine K est une vitamine liposoluble aux propriétés de coagulation du sang, sans laquelle, le sang humain ne serait pas en mesure de clot.Though La vitamine K est produite dans le corps, mais pas en quantités qui répondent aux besoins de l’organisme. Ainsi, la plupart des besoins en vitamine K sont remplies par les aliments riches en vitamine K consommé comme une partie de l’alimentation équilibrée.

Quelques faits vitamine K

La vitamine K a été découvert en 1929 par Henrik Dam, un scientifique danois, lorsque les propriétés coagulateur du sang est venu dans son préavis. Le terme vitamine K provient du mot «vitamine koagulations», «la vitamine de coagulation« sens qui est devenu connu sous le nom de vitamine Autre que ses principales propriétés de coagulation du sang K. La vitamine K des aliments riches sont également bénéfiques pour les os que la vitamine K joue un rôle important de la minéralisation osseuse.

La vitamine K2 composés (ménaquinones) Sont faites par des bactéries dans l’intestin humain en particulier dans le gros intestin et stocké dans le foie. Il ya des individus qui ne peuvent pas produire des quantités suffisantes de vitamine K, en particulier ceux avec des intestins endommagées. Il devient nécessaire pour ces personnes de consommer des aliments riches en vitamine K ou oralement prendre supplémentaires en vitamine K d’environ 65 à 120 microgrammes pour compenser le déficit. La connaissance de la les aliments riches en vitamine K est utile pour les individus dans les régimes de planification selon les besoins nutritionnels.

Cuisson des aliments riches en vitamine K

Les aliments crus comme les fruits et les salades sont la meilleure source de vitamine K comme il est plus facile d’absorber les minéraux de ces aliments. La meilleure façon de profiter de la vitamine K est la nourriture riche en faisant des salades à partir des légumes verts et les fruits et l’ajouter à l’alimentation quotidienne. Les aliments cuits sont considérés comme source de mauvaise de vitamines. Bien que les propriétés de cuisson, de la santé de la nourriture est perdue sous forme de liaisons chimiques sont rompues et les nutriments sont détruits. La façon la plus simple de conserver les vitamines est de cuire les aliments à la légère ou ayant la moitié des aliments cuits. Les valeurs nutritionnelles de ces légumes sont conservés avec ceux des légumes croquants. Alors que l’ébullition de l’nutriments sont perdus dans l’eau donc il est préférable d’utiliser l’eau bouillie dans une soupe ou comme un stock.

Certaines communes vitamine K aliments riches

Ce sont là quelques sources communes de vitamine K:

  • Luzerne
  • Asperges
  • Feuilles d’amarante
  • Feuilles de betterave
  • Choux de Bruxelles
  • Brocoli
  • Choux
  • Bettes
  • Collards
  • Les feuilles de pissenlit
  • Endive
  • Chou frisé
  • Laitue
  • Feuilles de moutarde
  • Gombo
  • Les oignons
  • Pois
  • Persil
  • Varech
  • Épinards
  • Choucroutes
  • Feuilles de navet

Certaines épices séchées avec High vitamine K

  • Basilic
  • Flocons de céleri
  • Coriandre
  • Marjolaine
  • Origan
  • Persil
  • Sage
  • Thym

Certains aliments à haute vitamine K

  • Chapelure
  • Enrichi de nouilles aux œufs
  • Les huiles de poisson
  • Foie
  • Lait
  • Prunes
  • Pruneaux
  • Soja
  • Yogourt

Carence en vitamine K

Les gens qui ont carence en vitamine K, souffrent de sang défectueuse entraînant la coagulation des saignements excessifs et non-stop. Carence en vitamine K et ses effets sont les suivants:

  • Ostéoporose et d’autres troubles osseux comme les os cassants.
  • Saignements excessifs, y compris l’hémorragie des petites coupures.
  • D’autres effets secondaires comme des saignements de nez et de contusions.
  • Les anomalies congénitales et des déformations physiques liés à la croissance osseuse.
  • Maladies des artères comme les artères bouchées, les artères rigides et L’athérosclérose.

Effets indésirables de la vitamine K

Toute personne avec un excès de vitamine K pourrait souffrir de sang épaissi menant à une crise cardiaque, accident vasculaire cérébral et autres maladies cardiovasculaires. Les personnes qui suivent un traitement pour fluidifier le sang nécessaire pour s’assurer que leur apport en vitamine K est moins pour éviter les effets indésirables. Les médicaments tels que la warfarine et Coumadin doit être consommé comme prescrit pour éviter l’épaississement du sang.

La vitamine K sont les aliments riches trouvent en abondance, mais la plupart des gens sont inconscients et indifférents à l’égard de leur utilisation. Les gens préfèrent les aliments cuits et d’épices au lieu de fruits nutritifs et des salades. Un peu de conscience amènerait à un avenir meilleur et plus sain.

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COUMADINE

 

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Utilisation et Propriétés Précautions D’emploi Votre Médicament

 

Coumadine : Indications thérapeutiques


·         Cardiopathies emboligènes : prévention des complications thrombo-emboliques en rapport avec certains troubles du rythme auriculaire (fibrillations auriculaires, flutter, tachycardie atriale), certaines valvulopathies mitrales, les prothèses valvulaires.

·         Prévention des complications thrombo-emboliques des infarctus du myocarde compliqués : thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie emboligène…, en relais de l’héparine.

·         Traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leurs récidives, en relais de l’héparine.

Ces indications sont détaillées en rubrique Posologie et mode d’administration surveillance biologique.

Coumadine 5mg cpr secable 30 : Posologie et mode d’administration


Mode d’administration

VOIE ORALE.

Avaler les comprimés avec un verre d’eau.

Rythme d’administration

Ce médicament doit être administré en une prise par jour. Il est préférable que la prise ait lieu le soir, afin de pouvoir modifier la posologie dès que possible après les résultats de l’INR.

Choix de la dose

En raison d’une importante variabilité interindividuelle, la posologie d’antivitamine K (AVK) est strictement individuelle.

La dose initiale, toujours probatoire, doit être aussi proche que possible de la dose d’équilibre. Elle est habituellement de 5 mg, à adapter en fonction des résultats biologiques.

Ne pas utiliser de dose de charge.

Chez les sujets à risque hémorragique particulier (poids < 50 kg, sujet âgé, insuffisant hépatique), la dose initiale est habituellement plus faible.

La surveillance biologique d’un traitement par AVK est indispensable et repose sur l’INR. La dose d’équilibre sera déterminée en adaptant la dose initiale en fonction de l’INR (voir ci-dessous).

Le patient devra être clairement averti de l’existence de deux dosages de Coumadine de couleurs différentes et du risque de confusion.

Posologie chez le sujet âgé et très âgé

Le traitement doit être débuté par une dose plus faible. En effet, la dose moyenne d’équilibre est plus faible chez le sujet âgé que chez le sujet jeune, habituellement 1/2 à 3/4 de la dose (voir rubrique Mises en garde et précautions d’emploi. Mises en garde et Précautions d’emploi).

Pour le sujet âgé, la dose d’entretien est de l’ordre de 3 mg par jour.

Utilisation chez l’enfant

L’expérience des anticoagulants oraux chez l’enfant demeure limitée. L’initiation et la surveillance du traitement relèvent d’un service spécialisé.

Les AVK sont à éviter autant que possible chez les nourrissons de moins d’un mois.

Pour cet anticoagulant oral, les posologies chez l’enfant reposent à la fois sur l’expérience pratique et des données issues des études en pédiatrie.

La dose moyenne à administrer per os pour obtenir un INR cible à l’état d’équilibre entre 2 et 3, doit être calculée en fonction de l’âge mais surtout du poids :

Chez l’enfant de plus de 3 ans, la dose par kg de poids corporel se rapproche de celle de l’adulte.

Chez l’enfant de moins de 3 ans, et notamment avant 12 mois, les doses moyennes utilisées sont plus élevées et plus variables d’un enfant à l’autre que chez l’enfant plus âgé.

Une dose initiale recommandée pour obtenir à l’équilibre un INR entre 2 et 3 est proposée à titre indicatif dans le tableau ci-dessous. Elle est toujours probatoire, et doit être aussi proche que possible de la dose attendue à l’équilibre.

En pratique, pour ce médicament, la dose initiale conseillée correspond à la moyenne des doses utilisées par les spécialistes.

Doses initiales recommandées en mg/kg/jour

< 12 mois

12 mois – 10 ans

11 ans – 18 ans

Warfarine dose moyenne à l’équilibre

0,32

0,10 – 0,20

0 ,09

Le rythme d’administration (une ou deux fois par jour), la surveillance biologique par l’INR permettant l’adaptation de la dose journalière sont effectués suivant les mêmes principes que chez l’adulte. Une fois l’INR cible atteint, l’intervalle entre 2 INR ne doit pas dépasser 15 jours. Chez l’enfant, les changements dans le régime alimentaire, les interactions médicamenteuses, les infections intercurrentes entraînent des variations importantes de l’INR. Chez l’enfant de moins de 3 ans, il faudra de plus tenir compte d’une plus grande variabilité des INR et des difficultés liées à l’utilisation de ce produit (régurgitations, contrôle des prises, fréquence des prélèvements sanguins…).

Surveillance biologique et adaptation posologique

Le test biologique adapté de surveillance des AVK est l’INR

L’INR ou International Normalized Ratio est un mode d’expression du temps de Quick, qui tient compte de la sensibilité du réactif (thromboplastine) utilisé pour réaliser le test.

Ce mode d’expression réduit les causes de variabilité inter-laboratoire et permet une meilleure surveillance du traitement, que l’ancien taux de prothrombine (TP).

En dehors de tout traitement par AVK, l’INR d’un sujet normal est de ≤1.2.

Dans la majorité des situations (voir tableau ci‑dessous), un INR compris entre 2 et 3 avec une valeur cible de 2,5 est recherché, ce qui signifie que :

·         l’INR idéal vers lequel il faut tendre est de 2,5,

·         un INR inférieur à 2 reflète une anticoagulation insuffisante,

·         un INR supérieur à 3 traduit un excès d’anticoagulation.

Dans tous les cas, un INR supérieur à 5 est associé à un risque hémorragique (voir conduite à tenir en cas de surdosage rubrique Surdosage Surdosage).

Rythme des contrôles biologiques.

Avant initialisation du traitement, il est recommandé de faire un contrôle de l’INR afin de détecter d’éventuels troubles de la coagulation et de pouvoir ainsi adapter au mieux la posologie initiale.

Le premier contrôle doit s’effectuer après la 3ème prise d’AVK (c’est-à-dire le matin du 4ème jour), pour dépister une hypersensibilité individuelle : un INR supérieur à 2 annonce un surdosage à l’équilibre et doit faire réduire la posologie.

Le deuxième contrôle s’effectue en fonction des résultats du premier INR, pour apprécier l’efficacité anticoagulante (selon les cas entre 3 à 6 jours après le 1er contrôle).

Les contrôles ultérieurs doivent être pratiqués (1 à 2 fois par semaine) jusqu’à stabilisation de l’INR, puis avec un espacement progressif jusqu’à un intervalle maximal de 1 mois. L’équilibre du traitement n’est parfois obtenu qu’après plusieurs semaines.

Après un changement de posologie, le premier contrôle doit être fait 3 jours après une modification de dose, les contrôles doivent être répétés jusqu’à stabilisation (1 à 2 fois par semaine).

INR recommandés et durées de traitement

Les zones thérapeutiques et durées de traitement conseillées sont précisées dans le tableau ci-après, en fonction des principales situations. Elles sont conformes aux recommandations actuelles françaises et internationales.

Relais de l’héparinothérapie

En raison du temps de latence de l’action anticoagulante des AVK, l’héparine doit être maintenue à dose inchangée pendant toute la durée nécessaire, au moins 5 jours et jusqu’à ce que l’INR soit dans la zone thérapeutique recherchée 2 jours consécutifs.

Quand il y a eu arrêt des AVK, suite à une hémorragie grave, lorsque le saignement est contrôlé, et si l’indication des AVK est maintenue, un traitement par héparine non fractionnée ou HBPM à dose curative est recommandé, en parallèle de la reprise des AVK.  Il est recommandé que la réintroduction de l’anticoagulation orale se déroule en milieu hospitalier, sous surveillance clinique et biologique.

En cas de thrombopénie induite par l’héparine (TIH de type II), il est déconseillé d’introduire précocement les AVK dès l’arrêt de l’héparine, en raison du risque d’hypercoagulabilité par baisse précoce de la protéine S (anticoagulante). Les AVK ne seront administrés qu’après la mise en route d’un anticoagulant d’action rapide non héparinique (danaparoïde ou hirudine) et lorsque le taux de plaquettes sera à nouveau supérieur à 100 Giga/L.

Oubli d’une dose :

En cas d’oubli d’une dose, la prise est possible dans les 8 heures après l’heure habituelle d’administration. Passé ce délai, il est préférable de ne pas prendre la dose oubliée et de reprendre la dose suivante à l’heure habituelle et le patient ne doit pas prendre de dose double pour compenser la dose manquée. Le patient devra signaler un oubli lors du contrôle de l’INR et le noter dans son carnet de suivi.

Recommandations INR et durée de traitement :

·         Prévention des complications thrombo‑emboliques artérielles et veineuses des cardiopathies emboligènes

INDICATIONS

Recommandations INR –

durée de traitement

Troubles du rythme supra-ventriculaires (fibrillations auriculaires et flutters auriculaires) selon les conditions suivantes :

âge

< 75 ans avec facteurs de risque *

> 75 ans **

*           antécédent d’accident cérébral ischémique transitoire ou constitué, HTA, insuffisance cardiaque, diabète.

En l’absence de facteur(s) de risque avant 75 ans, la prescription d’aspirine est recommandée.

** après évaluation soigneuse du rapport bénéfice /risque (voir rubrique 4.4)

Valvulopathies mitrales

(particulièrement le rétrécissement mitral) si facteur(s) favorisant(s) : FA ou flutter, antécédent thrombo-embolique, dilatation de l’oreillette gauche et/ou image de contraste spontané décelé en échographie transoesophagienne et/ou thrombus intra-auriculaire gauche à l’échocardiogramme.

Prothèses valvulaires :

*           prothèses mécaniques

 

 

 

*           prothèses biologiques

 

cible 2.5 ; INR 2 à 3 ;

à long terme

cible 2.5 ; INR 2 à 3 ;

à long terme

INR cible fonction du type de prothèse et des caractéristiques du patient (voir tableau ci-dessous) ;

à long terme

cible 2.5 ; INR 2 à 3 ;

3 mois

INR cibles recommandés pour les prothèses mécaniques :

Risque thrombogénique intrinsèque des prothèsesa

Facteurs de risque liés au patientb

Aucun facteur de risque

³1 facteur de risque

Faible

2.5

3.0

Moyen

3.0

3.5

Elevé

3.5

4.0

aRisque thrombogénique des prothèses mécaniques:

Faible : prothèses ayant fait la preuve de leur efficacité avec une anticoagulation modérée

Elevé : prothèses d’ancienne génération, en particulier à bille

Moyen : toutes les autres prothèses, y compris d’introduction récente

bFacteurs de risque liés au patient: position mitrale, tricuspide ou pulmonaire de la prothèse ; antécédents thrombo-emboliques ; grosse OG >50mm ; sténose mitrale quelque soit le degré ; FE<35% ; certains troubles du rythme auriculaire tels que FA, flutter, tachycardie atriale.

·         Prévention des complications thrombo‑emboliques des infarctus du myocarde compliqués : thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie emboligène…

Recommandations INR –

durée de traitement

cible 2.5 ; INR 2 à 3 ;

au moins 3 mois (la poursuite du traitement sera discutée au cas par cas)

·         Traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leurs récidives, en relais de l’héparine

Recommandations INR –

durée de traitement

cible 2.5 ; INR 2 à 3 ;

durée minimale de 3 mois à moduler en fonction du contexte clinique et de la présence de facteurs de modulation (voir tableau ci-dessous)

Contexte clinique de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV)

Durée de traitement*

MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire (chirurgie, immobilisation prolongée de 3 jours ou plus, fracture des membres inférieurs dans les 3 derniers mois)

3 mois

MTEV avec facteur de risque persistant majeur (cancer en cours de traitement, syndrome des antiphospholipides)

³ 6 mois, tant que le facteur persiste

MTEV idiopathique

³ 6 mois

*La durée de traitement peut être allongée ou réduite en présence de facteurs de modulation tels que thrombophilie majeure connue, récidive de MTEV, risque hémorragique élevé, instabilité de l’INR…

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B01AA : ANTITHROMBOTIQUES

Les AVK interviennent au niveau de l’hépatocyte dans le mécanisme de réduction de la vitamine K. La vitamine K réduite est le co facteur d’une carboxylase qui convertit l’acide glutamique en acide γ-carboxyglutamique. Quatre facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, IX, X) et deux inhibiteurs (protéines C et S) possèdent des résidus γ-carboxyglutamiques nécessaires à leur fixation sur des surfaces phospholipidiques qui catalysent leurs interactions. Ainsi, les AVK ont un effet anticoagulant indirect en empêchant la synthèse des formes actives de plusieurs facteurs de la coagulation.

Administrées per os, les AVK induisent une hypoprothrombinémie dans les 36 à 72 heures.

La demi-vie des facteurs de la coagulation dépendant de la vitamine K varie de 6 h (facteur VII, protéine C) à 2 ou 3 jours (facteurs X, II). Après administration d’AVK, les premiers facteurs dont les activités diminuent sont ceux dont la demi vie est la plus courte, tandis que les derniers seront ceux dont la demi vie est la plus longue. C’est pourquoi l’équilibre d’un traitement par AVK demande plusieurs jours.

Après arrêt de l’antivitamine K, l’action anticoagulante persiste 4 jours, la vitesse de correction étant fonction des capacités de synthèse hépatique des facteurs de coagulation vitamine K-dépendant et de la demi-vie de l’AVK.

Les durées indiquées peuvent être prolongées, en particulier chez le sujet âgé.

La majorité des études cliniques disponibles avec la classe des AVK ont été effectuées avec la warfarine.

Coumadine 5mg cpr secable 30 : Propriétés pharmacocinétiques


La warfarine est absorbée rapidement par le tube digestif. Dans le plasma, elle est fortement liée à l’albumine (à 97 %). Seule la fraction libre est active et métabolisée.

Le pourcentage de la forme libre peut être accru et le métabolisme hépatique peut être accéléré par induction enzymatique (voir rubrique Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions. Interactions).

La demi-vie de la warfarine est de l’ordre de 35 à 45 heures.

L’élimination est urinaire sous forme de produit pur ou d’un métabolite dégradé.

La warfarine traverse le placenta. Il existe un passage dans le lait maternel.

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